Les méthodes de contraception

"Il faut que la contraception ait ses règles" Michel DEBRÉ (1912-1996)

1 Le retrait ou coït interrompu

Comme le nom l'indique, il s'agit d'un rapport sexuel incomplet: dès que l'homme sent l'imminence de l'éjaculation, il se retire et dépose le sperme en dehors du vagin. C'est ce que l'on appelle communément "faire attention", "être prudent" ou "se retirer".

Il s'agit d'une méthode simple qui ne nécessite aucun appareillage et peut toujours être utilisée. Il faut cependant que l'homme sente suffisamment l'imminence de l'éjaculation et soit assez maître de lui pour se retirer à temps.

Cependant, il n'est pas rare de voir une grossesse survenir, même si l'homme s'est retiré: le coït interrompu est en effet moins efficace qu'on ne le croit généralement. Si l'érection est très forte, chez certains sujets, le gland peut se mouiller: le mucus qui le recouvre peut contenir des spermatozoïdes et ainsi, malgré un retrait correct, la fécondation est possible. D'autres sujets sont incapables de sentir l'imminence de l'éjaculation: la première goutte de sperme est la plus riche en spermatozoïdes et le risque de fécondation est alors très grand. Si l'éjaculat est déposé hors du vagin mais dans les environs immédiats des organes féminins externes (sur la vulve ou les cuisses) une grossesse peut exceptionnellement survenir: quelques spermatozoïdes peuvent pénétrer dans le vagin et poursuivre leur chemin jusqu'à l'ovule. Si un deuxième rapport sexuel a lieu dans les heures qui suivent, du sperme peut encore se trouver dans ou sur le pénis et entraîner ainsi la fécondation, malgré un retrait correct. Le coït interrompu est d'une innocuité parfaite pour la santé physique de l'homme et de la femme. Cependant certains hommes ressentent le fait de devoir cesser le rapport au moment où il atteint son paroxysme comme une contrainte insupportable. D'autre part certaines femmes ont l'impression d'être entièrement livrées au bon plaisir ou au savoir-faire de leur partenaire, ce qui peut faire naître un sentiment d'insécurité ou d'infériorité. L'inquiétude de savoir si l'homme va se retirer à temps exerce un effet inhibiteur et l'orgasme, c'est-à-dire le paroxysme du rapport, n'est pas atteint.

C'est la raison pour laquelle certains couples préfèrent pratiquer le coït interrompu tout en utilisant un produit spermicide. La fiabilité de la méthode s'en trouve augmentée et le rapport est plus satisfaisant pour les deux partenaires.

Inutile d'ajouter que la prise de boissons alcoolisées pendant la soirée n'est pas faite pour faciliter l'exécution correcte de cette technique. Le coït interrompu doit être réservé aux couples qui sont bien habitués l'un à l'autre et qui acceptent le risque de grossesse inhérent à cette méthode.

En conclusion, le coït interrompu, même pour des partenaires entraînés, est une méthode peu sûre et qui ne peut pas être conseillée.

Notons que de nombreuses femmes sont persuadées que la douche vulvaire ou vaginale faite immédiatement après le rapport sexuel est une méthode contraceptive efficace. Cette douche vient toujours trop tard pour être efficace car les spermatozoïdes ont déjà pénétré dans l'utérus après quelques secondes. L'usage de tampons ou d'éponges imbibés d'huile, d'eau vinaigrée ou salée est encore moins efficace.

2 L'abstinence périodique

2.1 Principe de l'abstinence périodique

Il s'agit de l'abstention de tout rapport sexuel pendant la période fertile du cycle. Cette période peut être déterminée selon deux méthodes différentes:

• par calcul, selon la méthode du calendrier ou méthode d'Ogino-Knaus;
• en matérialisant le moment de l'ovulation pour chaque cycle en prenant la température corporelle: c'est la méthode des températures ou du thermomètre.

2.2 La méthode du calendrier

Nous avons déjà dit que la femme n'était fertile que quelques jours par mois. On calcule la période fertile en considérant que l'ovule est émis 14 jours avant les menstruations et reste fécondable pendant 24 h environ. Les spermatozoïdes ne conservent pas plus de 3 jours leur pouvoir fécondant. La détermination du moment où l'ovule se détache est donc faite à partir de la date des menstruations suivantes, qui est inconnue. On ne dispose en effet d'aucune donnée précise en ce domaine car les fonctions physiologiques, chez tous les êtres vivants, sont éminemment variables. La température du corps est un bon exemple de cette variabilité: chez l'Homme la température du corps est d'environ 36,4° C; cependant une température de 36,2° C n'est pas anormale, pas plus que 36,8° C. Ces variations sont tout aussi importantes dans la durée du cycle menstruel; il faudra donc en tenir compte pour la détermination de la période fertile.

Chez les femmes qui ont un cycle plus ou moins régulier, la détermination de la période fertile est presque une devinette: il faut tenir compte du cycle le plus long et du cycle le plus court.

Quand le cycle est irrégulier, les rapports ne sont jamais sûrs et la méthode de l'abstinence périodique est inutilisable.

Chez les femmes qui ont un cycle régulier, de 29 jours par exemple, l'ovulation se produit le 15e jour après le début des règles, ce qui correspond aux "14 jours avant" les menstruations suivantes.

Il faut bien se rappeler que:

• les rapports ayant lieu le 15e jour peuvent être fécondants;
• l'ovule reste fécondable pendant 24 heures; ainsi, les rapports ayant lieu le 16e jour peuvent également être fécondants;
• les spermatozoïdes peuvent conserver leur pouvoir fécondant pendant 3 jours; ainsi les rapports ayant lieu les 14e, 13e, et 12e jours peuvent également être fécondants.

En fait l'ovule est émis le plus souvent le 15e jour, mais ce n'est pas une règle immuable. On doit tenir compte des "variations biologiques" du moment de l'ovulation pour calculer la période fertile. Elle peut s'étendre du 8e au 21e jour et même plus encore. En pratique, cela signifie que la femme possédant un cycle régulier de 29 jours, ne peut avoir des rapports que la première et la dernière semaine du cycle. Comme les menstruations se produisent pendant la première semaine du cycle, il ne reste à la femme que un ou deux jours "sûrs" après les règles. Pendant deux semaines, par la suite, elle devra s'abstenir de tout rapport sexuel; il lui reste alors une semaine "sûre" avant le début du nouveau cycle. Quand le cycle est irrégulier, il n'y a aucun jour "sûr". Il faut ajouter que l'on doit attendre de connaître la durée de 8 à 12 cycles avant d'utiliser cette méthode. Les calculs sont également faussés après un accouchement.

En conclusion, la méthode du calendrier n'est pas sûre et ne peut pas être conseillée.

2.3 La méthode des températures (courbe thermique)

Après l'ovulation, la température corporelle augmente de quelques dixièmes de degrés. L'observation des températures permettra donc de déterminer le moment de l'ovulation et d'appliquer l'abstinence périodique.

La température orale doit être prise au repos avec un thermomètre normal, le matin au réveil et pendant 3 minutes. La température doit être notée sur une feuille spéciale ou sur papier quadrillé. Quand la température est restée pendant 3 jours consécutifs à son point le plus haut, on peut considérer que l'ovule n'est plus fécondable. Avec cette méthode, la période sûre est un peu plus longue, mais seulement après l'ovulation. Si l'on prend cette méthode dans son sens le plus restrictif, les rapports ne sont pas autorisés avant le 3^è jour qui suit l'élévation thermique, c'est-à-dire pas avant le 14^è ou le 22^è jour, suivant que l'ovulation a eu lieu le 10^è ou le 18^è jour. La méthode thermique stricte est très efficace, mais c'est là une piètre consolation du fait que le nombre de jours permis pour les rapports est très limité.

Il faut bien insister sur le fait que seule la température corporelle au repos entre en considération. Elle doit être prise après une nuit calme; la femme ne peut pas se relever la nuit et elle doit, par exemple, laisser son mari s'occuper d'un bébé qui pleure...

L'alcool, un coucher tardif (après minuit), un refroidissement, une infection quelconque (abcès aux dents, inflammation de la gorge), peuvent tous provoquer une élévation de la température qui n'est pas toujours facile à distinguer de celle due à l'ovulation.

Pour toutes ces raisons, la méthode des températures ne donne pas en pratique des résultats très favorables car elle exige une discipline très stricte qui sera insupportable à certaines personnes (régime d'hôpital !).

En conclusion, dans son application la plus stricte, l'abstinence périodique selon la méthode des températures (c'est-à-dire sans aucun rapport avant le 3^è jour de l'élévation thermique) est une méthode fiable mais qui exige une discipline particulièrement sévère.

La combinaison des deux types d'abstinence périodique (méthode d'Ogino-Knaus pour la première période et méthode des températures pour la seconde) a une efficacité à peine plus grande que celle de la méthode du calendrier, mais le nombre de jours "autorisés" est plus grand.

L'association d'un produit spermicide aux deux types d'abstinence périodique augmente notablement l'efficacité de cette méthode.

2.4 La méthode ovulatoire ou méthode de Billings

La période d'ovulation de chaque cycle est déterminée d'après la présence de sécrétions dans le vagin. Cette méthode remporte peu de suffrages auprès des femmes: elle est plus sûre que la méthode Ogino mais nettement moins efficace que la méthode des températures.

3 Les dispositifs intra-utérins: spirales ou stérilets

Les stérilets ou spirales sont des dispositifs intra-utérins qui empêchent l'implantation de l'embryon dans l'utérus; ceux pourvus d'un fil de cuivre tuent les spermatozoïdes et empêchent donc leur arrivée dans les trompes. Ils existent sous différentes formes et sont en matière plastique. Le stérilet est muni, à une extrémité, d'un fil qui permet au médecin de contrôler s'il est encore en place et, le cas échéant, de le retirer sans difficulté. A moins qu'un séjour en clinique ne soit nécessaire, le stérilet est placé par le médecin en quelques minutes et sans douleur.

Diversité des formes de stérilets et spirales.

Le stérilet se trouve à l'intérieur de l'utérus et ni l'homme ni la femme ne se rendent généralement compte de sa présence. Les stérilets peuvent être laissés en place plusieurs années. Il n'est pas nécessaire de les retirer périodiquement pour les nettoyer.

Le stérilet ne sera enlevé que si la femme ne le supporte pas (douleur, hémorragie), si elle désire une nouvelle grossesse ou à la ménopause.

Lors de l'examen, le médecin s'assure qu'il n'existe aucune contre-indication à la mise en place d'un stérilet (inflammation, déviation de l'utérus). L'usage du stérilet était réservé autrefois aux femmes qui avaient déjà accouché. Il existe maintenant des stérilets qui peuvent facilement être mis en place chez des femmes qui n'ont jamais été enceintes ou qui n'ont jamais accouché. La femme doit revenir périodiquement pour une visite de contrôle après l'insertion. Par la suite, un examen de contrôle annuel sera suffisant; il sera également l'occasion d'un dépistage précoce du cancer. Les premiers mois après l'insertion d'un stérilet, les règles sont fréquemment plus longues et plus abondantes, et il peut y avoir de légères pertes de sang avant ou après les règles. C'est là un phénomène tout à fait normal; il arrive aussi que la femme ressente des douleurs dans le bas-ventre mais ces crampes sont passagères.

Il arrive parfois que le stérilet soit expulsé hors de l'utérus (principalement pendant les 3 premiers mois et surtout au cours des menstruations). Deux mesures de précaution sont donc à observer:

• contrôler si le stérilet est encore en place (c'est généralement le médecin ou l'infirmière qui s'en assure, mais la femme peut facilement le faire elle-même en repérant le fil qui pend dans le vagin hors de l'orifice utérin);
• regarder soigneusement si Ie stérilet n'a pas été expulsé sur la serviette périodique ou le tampon.

Il est très rare qu'une grossesse se produise avec le stérilet en place. Dans ce cas, il peut s'avérer nécessaire de retirer l'appareil, car le risque d'infection est plus grand.

On réduira encore le risque de grossesse en utilisant en outre un spermicide lors du rapport. La combinaison "stérilet + mousse spermicide" est aussi efficace que la pilule contraceptive.

Le stérilet ne constitue aucun danger pour la femme, à la condition qu'il ait été correctement placé et qu'il n'existe aucune contre-indication (notamment aucune infection).

On utilise plus fréquemment des appareils intra-utérins en plastique recouverts d'un fil en cuivre. Grâce à leur forme inédite, en 7 ou en T, ces appareils peuvent facilement être introduits dans l'utérus (même chez les femmes qui n'ont jamais été enceintes), sont moins souvent expulsés, et provoquent moins d'effets secondaires (saignements, douleurs). Le cuivre dégagé par le dispositif intra-utérin n'est pas toxique pour le corps et ne nuit pas à la santé. La construction de la partie en cuivre détermine la longévité du stérilet: un stérilet à fil de cuivre peut rester en place pendant 3 ans.

Le stérilet est néanmoins une méthode non utilisée pour les jeunes filles étant donné le risque d'infection au niveau de l'utérus par des bactéries du genre Chlamydia (dont une espèce du genre est responsable de la conjonctivite des bassins de natation) et le virus du papillome (un virus qui provoque des verrues et qui est statistiquement lié au cancer du col de l'utérus).

Si le stérilet, dont l'action est liée à la présence d'un fil de cuivre (seul type en "T" encore utilisé en Belgique), n'est plus bien en place au fond de l'utérus (descente d'1 cm), le risque de grossesse n'est plus nul.

En conclusion, le stérilet, utilisé seul, est une méthode contraceptive fiable. Utilisé avec une mousse spermicide, c'est une méthode très fiable.

4 Les contraceptifs hormonaux

4.1 Les pilules combinées et séquentielles

La pilule est sans aucun doute le médicament le plus utilisé et le plus étudié. De nombreuses années d'expérience permettent de dire que l'usage de la pilule ne présente aucun danger. Dans certains cas (diabète, hypertension, varices étendues), l'emploi de la pilule est déconseillé. Comme tout médicament, la pilule doit être prise sous contrôle médical et la femme consultera son médecin sans attendre qu'un phénomène anormal se produise. La pilule est un médicament puissant qui ne peut être délivré que sur ordonnance médicale.

Il existe plusieurs types de pilules vendues sous d'innombrables noms de marques différentes. Le type actuellement le plus courant et le plus utilisé chez les jeunes femmes est la pilule combinée: tous les comprimés sont identiques et contiennent des œstrogènes et de la progestérone. Ces deux hormones ont pour effet, comme pendant la grossesse, d'empêcher la ponte d'un ovule mûr. La pilule bloque l'ovulation; c'est pourquoi elle est aussi appelée "inhibiteur de l'ovulation". Les hormones sécrétées pendant la grossesse sont analogues aux constituants de la pilule. C'est ce qui explique les effets secondaires que l'on peut observer les premiers mois de l'utilisation de la pilule et qui ne sont pas sans rappeler un début de grossesse (fatigue, nervosité, vomissements, etc.).

La femme commencera à prendre la pilule le premier jour des règles. Elle continuera de la même façon jusqu'à ce que l'emballage soit vide puis elle cessera de la prendre pendant un intervalle de 5 à 7 jours pour recommencer une nouvelle série après cette période, et ainsi de suite. Les règles se produisent habituellement pendant cet intervalle. La pilule peut être prise à n'importe quel moment de la journée, mais toujours à la même heure. Si la femme oublie de prendre une pilule, elle doit la prendre dès qu'elle se rend compte de l'oubli. Pour toute sécurité, si plus de 36 heures se sont écoulées entre la prise de deux pilules, la femme s'abstiendra de tout rapport, ou utilisera une autre méthode contraceptive (par exemple le préservatif ou condom) jusqu'au cycle suivant. La femme est protégée dès la prise de la première pilule, même pendant l'intervalle libre et les menstruations, et ne doit prendre aucune autre précaution, du moins sur le plan de la contraception (la pilule ne protège pas des maladies sexuellement transmissibles). Les règles sont en général plus courtes et moins abondantes.

Il existe actuellement un type de pilule faiblement dosée en progestérone et œstrogènes qui peut (mais ce n'est pas obligatoire) être prise sans interruption entre deux cycles.

La pilule séquentielle est le deuxième type de pilule, actuellement moins utilisée par les jeunes femmes. Chaque emballage contient deux sortes de pilules différentes. L'emballage a été conçu de façon à ce qu'elles soient prises dans le bon ordre.

Exemple de pilule séquentielle. De nombreuses autres marques existent.

Alors que la pilule combinée rend la femme infertile comme pendant la grossesse, la pilule séquentielle reproduit plus fidèlement le cycle menstruel. Ces deux méthodes sont très efficaces.

On a associé une longue liste d'effets secondaires et même de risques sérieux à la stérilité temporaire provoquée par les hormones de la pilule. Cependant, après de nombreuses années d'expérience, on sait maintenant que la pilule ne provoque pas le cancer. Un de ses composants hormonaux est au contraire efficacement utilisé dans le traitement du cancer de l'utérus. Il est tout aussi faux de dire que le risque de grossesse augmente après l'arrêt de la pilule. Si les grossesses sont plus fréquentes après l'interruption de cette méthode contraceptive, c'est que les couples ont perdu l'habitude de prendre d'autres précautions. C'est pourquoi il est très vivement déconseillé aux femmes qui ne désirent pas de grossesse d'interrompre de temps à autres (pendant un ou quelques cycles) la prise de la pilule (en remplaçant ce contraceptif par une autre méthode). La santé de la femme n'y gagnera strictement rien et le risque de grossesse est statistiquement assez élevé. Il faut dire aussi que la fécondation, si elle est désirée, peut avoir lieu immédiatement après l'interruption de la pilule, sans qu'il y ait danger pour la femme ou pour l'enfant. Même si elle continue à prendre la pilule au début de la grossesse, cela n'est pas dangereux pour son enfant. La pilule ne peut en aucun cas provoquer un avortement spontané (fausse-couche). Les grossesses multiples ne sont pas davantage imputables à la pilule: cette affirmation repose sur une confusion entre la pilule et un autre médicament, sans rapport avec la pilule, qui est parfois prescrit aux femmes en cas de stérilité.

La littérature a abondamment parlé des risques de phlébite (inflammation des veines) et d'embolie (caillot sanguin); le risque est très faible avec les pilules à faible dosage qui existent actuellement. On ignore bien souvent que le risque d'embolie est plus élevé en cas de grossesse normale que pendant 10 années d'utilisation de la pilule. Cependant la prudence impose au médecin de ne pas prescrire la pilule si la femme a déjà présenté une thrombose ou une embolie.

Certaines maladies cardiovasculaires constituent également des contre-indications pour cette méthode contraceptive. Il en est de même pour l'hypertension et le diabète. Une prise de poids exagérée n'est plus à redouter avec les pilules dont nous disposons actuellement: certaines femmes perdent même quelques kilos!

Dans quelques rares cas, on a observé dans les premiers mois d'utilisation, une élévation de la pression sanguine qui est redevenue normale après l'interruption du traitement. Il est donc important de faire contrôler régulièrement la tension sanguine principalement au début du traitement.

La pilule peut être prise directement après un accouchement, voire dès le départ de la maternité, même si la femme désire donner le sein. L'allaitement ne constitue pas en effet une protection suffisante contre une nouvelle grossesse.

La pilule n'a généralement aucune influence sur la vie sexuelle. Le désir sexuel (= la libido) est plus fort chez certaines femmes; chez d'autres il baisse parfois un peu. Tout rentre dans l'ordre après l'interruption du traitement. La femme comprendra, à la lumière de ce qui vient d'être dit que la pilule, comme tout médicament puissant, ne peut être prise que sur prescription et sous contrôle médical. Le médecin pourra choisir, parmi toutes celles qui existent actuellement, la pilule qui conviendra le mieux à sa patiente. Lors des visites de contrôle, il verra si le traitement peut être poursuivi tel quel et lui seul, le cas échéant, peut décider de l'opportunité de passer à une autre marque ou à un autre type de pilule.

En conclusion, la pilule combinée et la pilule séquentielle sont toutes deux des méthodes contraceptives très fiables. Ces méthodes ne protègent bien sûr pas la femme des maladies sexuellement transmissibles!

4.2 La minipilule

Contrairement à ce que son nom semble indiquer, la minipilule n'est pas une "petite" pilule dont la composition et l'action seraient comparables à celles de la pilule combinée.

Exemple de minipilule. De nombreuses autres marques existent.

La minipilule contient uniquement une faible dose de progestérone. Elle doit être prise chaque jour, sans interruption (contrairement aux pilules combinée et séquentielle dont la prise doit être interrompue toutes les trois semaines), de préférence vers le même moment de la journée. Sa consommation doit donc être poursuivie durant les menstruations.

La minipilule agit moins en inhibant l'ovulation (ce qu'elle cause néanmoins dans un grand nombre de cas) qu'en rendant la glaire cervicale (au niveau du col de l'utérus) impénétrable aux spermatozoïdes. Etant donné que la minipilule agit essentiellement au niveau local, il est normal qu'elle est moins fiable que la pilule combinée et la pilule séquentielle, ce que prouvent par ailleurs les études cliniques. On la conseille aux femmes allaitantes qui sont déjà, par leur état, partiellement protégées du point de vue contraceptif.

La minipilule possède d'autre part le désavantage de bouleverser le cycle chez bon nombre de femmes.

Cette méthode doit être réservée à des cas particuliers à définir par le médecin, par exemple Iorsque les œstrogènes sont contre-indiqués.

En conclusion la minipilule est une méthode contraceptive fiable qui est cependant inférieure aux méthodes hormonales combinées et séquentielles sur deux points: efficacité et contrôle du cycle.

4.3 L'injection trimestrielle

Il s'agit d'une injection assurant l'infécondité pendant trois mois.

Son mode d'action est analogue à celui de la pilule: le médicament est déposé dans les tissus et passe graduellement dans la circulation sanguine. C'est là une solution permettant d'éviter la fécondation aux femmes qui oublieraient de temps à autre de prendre leur comprimé. L'injection supprime totalement les menstruations; pendant la première année d'administration, on observe des pertes de sang irrégulières et par la suite les règles sont totalement supprimées. Ces hémorragies irrégulières et l'absence de règles ne présentent aucun danger, mais il vaut mieux prescrire la pilule si la femme risque de s'en inquiéter.

L'injection constitue parfois une solution de remplacement chez la femme pour qui la pilule est interdite pour une raison médicale. Là aussi c'est auprès du médecin qu'il convient de s'informer.

En conclusion, l'injection est une méthode contraceptive très fiable.

4.4 La pilule du lendemain: une méthode anticonceptionnelle d'urgence

La pilule du lendemain n'est pas une méthode de contraception préventive: il ne faut l'utiliser qu'en dernière extrémité et elle ne peut remplacer les pilules combinée ou séquentielle. Si un condom se déchire, si l'homme s'est retiré trop tard, si aucune précaution n'a été prise, en cas de viol, la grossesse peut être prévenue par la pilule du lendemain. Cette méthode vise à empêcher l'ovulation ou la fécondation, et pourrait inhiber l'implantation.

Il s'agit de prises successives de fortes doses d'œstrogènes dans les 36 heures (maximum 72 heures avec les pilules les plus récentes) qui suivent le rapport (anciennement 1 pilule par jour pendant 5 jours consécutifs; actuellement 2 pilules à 12 heures d'intervalle). Les doses utilisées et l'impératif temps limitent l'efficacité de cette méthode. Il est peut-être prudent de recommander aux couples qui utilisent la méthode du coït interrompu ou des moyens mécaniques d'avoir toujours ce médicament à leur disposition (délivré sans ordonnance médicale). L'efficacité de la pilule du lendemain diminue si le délai entre le rapport sexuel et le traitement augmente: on arrive à 95% de prévention de grossesse si le traitement est commencé dans les 24 heures qui suivent le rapport; en cas de traitement entre 49 et 72 heures après le rapport sexuel, l'efficacité n'est plus que de 58%.

Ces comprimés peuvent provoquer des effets secondaires désagréables (nausées, parfois vomissements, vertiges, fatigue, céphalées, douleurs abdominales, douleurs dans les seins) et la pilule du lendemain ne sera jamais qu'une mesure d'urgence. En cas d'usage de ce contraceptif d'urgence, le reste du cycle n'est pas protégé.

En conclusion, la pilule du lendemain n'entre pas dans le cadre des méthodes contraceptives préventives.

Conseils de contraception d'urgence prodigués par l'Association Pharmaceutique Belge (Edité par le Service scientifique et le Wetenschappelijke Dienst de l'Association Pharmaceutique Belge. A utiliser sous votre propre responsabilité). La notion de "contraception d'urgence" signifie l'usage de la pilule du lendemain.

5 Contraception chirurgicale: la stérilisation

5.1 Une méthode irréversible

Les différentes méthodes que l'on vient de décrire n'empêchent la grossesse que pendant un certain temps. Par contre, certaines interventions chirurgicales empêchent la grossesse de manière définitive. On les réservera donc aux personnes déjà d'un certain âge, chez qui la décision de ne plus avoir d'enfant a été mûrement réfléchie, et qui ont une situation de famille très stable. En outre, on envisagera la stérilisation dans les cas où une nouvelle grossesse est formellement déconseillée et pour des raisons génétiques ou de santé.

On doit, en effet, éviter par dessus tout que les partenaires ne regrettent par la suite une stérilisation irréversible.

5.2 Stérilisation de la femme

Il s'agit de la section des oviductes, de la ligature des trompes.

Chez la femme, après avoir légèrement incisé la paroi abdominale, on sectionne les oviductes et on en ligature les extrémités. Certains médecins préfèrent coaguler les oviductes en s'aidant d'un laparoscope.

Cette opération a pour seul effet d'interrompre la voie empruntée par les ovules et les spermatozoïdes et d'empêcher par là toute fécondation. L'ovaire continue à produire chaque mois un ovule, qui tombe dans la cavité abdominale où il est détruit par les globules blancs. Les menstruations se produisent normalement et, les ovaires étant toujours en place, la vie sexuelle de la femme ne subit aucune modification. La stérilisation se distingue donc totalement de la castration qui consiste dans l'ablation des ovaires et entraîne ainsi des modifications hormonales. Cette intervention est en général pratiquée 6 semaines environ après un accouchement mais ce n'est pas là une nécessité. Après l'intervention, les rapports sexuels peuvent avoir lieu sans aucune mesure de précaution contraceptive (mais il faut toujours éventuellement se prémunir contre les maladies sexuellement transmissibles).

5.3 Stérilisation de l'homme

Il s'agit de la section des canaux déférents, c'est-à-dire d'une vasectomie.

Chez l'homme, la stérilisation est une intervention encore plus bénigne qui peut être faite sous anesthésie locale et ne nécessite pas l'hospitalisation. Après une incision à peine visible du scrotum les canaux déférents sont sectionnés et les extrémités ligaturées.

Pour l'homme, cette opération n'a pas d'autre conséquence que de la rendre stérile: le désir sexuel (=la libido) et l'activité sexuelle ne sont pas modifiés; l'éjaculation se déroule normalement et la quantité de sperme n'est pas diminuée. Simplement le sperme ne contient plus de spermatozoïdes. Cependant, il faut insister sur le fait que, contrairement à ce qui se passe chez la femme, le résultat de la stérilisation n'est pas immédiat: des spermatozoïdes demeurent encore dans les canaux éjaculateurs et ne seront éliminés qu'après une vingtaine d'éjaculations.

Seul l'examen microscopique de l'éjaculat permettra de déterminer le moment où plus aucune précaution n'est nécessaire.

En conclusion, la contraception chirurgicale (stérilisation) est une méthode contraceptive très efficace mais irréversible.

6 Barrières mécaniques

6.1 Le condom

Communément appelé "capote anglaise" ou "préservatif", le condom est un petit sac de caoutchouc qui est déroulé sur le pénis en érection avant le rapport sexuel. Le sperme est déposé dans ce sac et ne peut donc pas atteindre les voies génitales de la femme.

Les condoms sont en vente libre, entre autres en pharmacie. Ils sont emballés séparément et enroulés. On trouve actuellement des préservatifs déjà lubrifiés.

Le condom s'applique sur la verge en érection. On laissera à l'extrémité un espace libre de 1,5 cm environ pour recevoir le sperme sans que le condom se déchire. Dans ce but, certains condoms sont munis d'un bout réservoir.

Pour être pleinement efficace, le condom doit être de bonne qualité (contrôlée) et ne peut être utilisé qu'une fois.

Il est absolument indispensable d'appliquer le condom dès le début du rapport et non, comme certains l'imaginent, quand l'homme sent l'imminence de l'éjaculation. En effet comme on l'a déjà dit, le gland peut parfois se mouiller au cours de l'érection et porter des spermatozoïdes ayant un grand pouvoir fécondant.

Après la fin du rapport et avant que la verge ne redevienne molle, l'homme appliquera fortement le condom contre le base du pénis et se retirera ensuite. Si le condom n est pas bien fixé ou si l'homme tarde trop à se retirer, il est possible que du sperme pénètre dans le vagin. Pour utiliser le condom dans les plus grandes conditions de sécurité, on emploiera en même temps un spermicide en crème ou en mousse ou encore des ovules vaginaux; on appliquera dans le vagin une dose de ce produit avant le rapport. Après le rapport (ou le lendemain matin) le condom peut être rempli d'eau (au robinet) pour détecter les fuites (=l'épreuve de perméabilité). Si l'on découvre une fuite, la femme devra rapidement utiliser la pilule du lendemain pour prévenir une grossesse.

L'utilisation du condom n'est dangereux ni pour l'homme ni pour la femme. Certains hommes le trouvent cependant gênant car ils estiment qu'il réduit l'intimité du contact.

Un grand avantage est que ce moyen de contraception protège efficacement également des maladies sexuellement transmissibles comme le SIDA.

En conclusion, le condom, employé correctement mais sans produit spermicide est une méthode assez fiable L'emploi simultané du condom et d'un produit spermicide est une méthode fiable pour le couple bien motivé qui veut espacer harmonieusement les naissances. Cette méthode gagne encore en efficacité si elle est complétée par "l'épreuve de perméabilité".

6.2 Le diaphragme

Encore appelé pessaire occlusif ou anneau, le diaphragme est une coupole de caoutchouc fin dont le bord, plus épais, contient un ressort qui lui assure rigidité et souplesse.

Le diaphragme doit être placé de telle façon que la coupole recouvre le col de la matrice (orifice utérin); le sperme ne peut donc pas pénétrer dans l'utérus.

Diaphragme et mode d'emploi. (Diamètre = 7,5 cm - 18/03/2006 - Image originale réalisée par Eric Walravens).

C'est le médecin qui doit déterminer la taille de l'appareil et apprendre à la femme à s'en servir. A la consultation, la femme devra, devant le médecin, placer elle-même et retirer le diaphragme à plusieurs reprises afin de s'assurer qu'elle possède parfaitement la technique.

Pour la mise en place, le diaphragme, aplati, est introduit dans le vagin vers le haut en avant et vers le bas en arrière. Une fois l'appareil en place à l'intérieur du vagin, la femme peut contrôler sa position soit en repérant le bord antérieur du diaphragme (derrière le pubis) soit en s'assurant qu'elle peut toucher le col à travers la membrane de caoutchouc. Le diaphragme doit être mis en place avant le rapport et il doit être recouvert d'une gelée spermicide. On déposera une cuillerée à café de gelée à l'intérieur de la coupole ainsi que sur les bords du diaphragme. Certaines femmes ont l'habitude d'introduire le diaphragme tous les soirs au cours de la toilette, d'autres préfèrent ne l'introduire qu'au moment du rapport.

Le diaphragme doit rester en place jusqu'au matin (6-7 heures). Le diaphragme sera enlevé au matin: la femme saisit le bord antérieur avec l'index en crochet et le sort par une traction. Le diaphragme doit être lavé à l'eau froide (le savon ou autres matières grasses risquent d'abîmer le caoutchouc), soigneusement séché, puis abondamment talqué et placé dans sa boîte. La durée d'emploi d'un diaphragme est d'un an environ. Chaque année, la taille sera à nouveau déterminée par le médecin. Après une fausse-couche ou un accouchement, il faut en général utiliser un diaphragme d'une taille supérieure: c'est pourquoi il est nécessaire de consulter le médecin. Les femmes qui n'aiment pas introduire le diaphragme à la main ou éprouvent des difficultés lors de la mise en place trouveront dans le commerce une tige de plastique (introducteur) sur lequel le diaphragme est tendu et qui facilite l'introduction dans le vagin. Le diaphragme est absolument sans danger pour la santé.

En conclusion, le diaphragme, employé avec une gelée spermicide, est une méthode contraceptive assez fiable, bien que très peu utilisée en Belgique.

7 Les barrières chimiques ou spermicides

Le condom et le diaphragme constituent une barrière mécanique qui empêche la pénétration des spermatozoïdes dans l'utérus; il existe d'autre part des produits chimiques qui tuent les spermatozoïdes sur place (dans le vagin) de la même manière qu'un désinfectant tue les germes des maladies.

Ces produits sont sans aucun danger pour la santé et leur emploi n'est pas plus dangereux que celui du dentifrice par exemple. En général, ils ne gênent ni l'homme ni la femme.

On trouve en pharmacie différents types de spermicides efficaces: crème, mousse ou suppositoires. Les suppositoires sont introduits dans le vagin avec le doigt; la crème ou la mousse est introduite profondément dans le vagin à l'aide d'une seringue de plastique (applicateur}.

Ces produits doivent généralement être introduits 5 minutes avant le rapport: seules les crèmes et mousses ont un effet immédiat. Leur durée d'action est de 1 heure environ. Il faut donc procéder à une nouvelle application si le rapport a lieu après plus d'une heure ou s'il y a deux rapports consécutifs.

La fiabilité d'un spermicide employé seul est fonction de la qualité du produit, de la technique et de la motivation de la patiente. On choisira les produits qui ont obtenu l'enregistrement du Ministère de la Santé Publique. Les spermicides en mousse sont les plus fiables; ce sont aussi les mieux acceptés. L'emploi du spermicide seul est conseillé aux personnes qui désirent espacer les naissances.

En conclusion, les spermicides enregistrés sont des contraceptifs assez fiables. Ils se combinent parfaitement à d'autres méthodes (stérilet, condom, diaphragme). La combinaison d'un spermicide avec un condom est une méthode fiable. En combinaison avec un stérilet, c'est une méthode très fiable.

Les produits prétendument destinés à "l'hygiène intime" font partie des méthodes peu sûres et ne sont pas à conseiller.